ЗАЯВА про випадок булінгу (цькування)

Директору

Любомльського професійного

ліцею Дутку В.М.

ПІБ заявника

ЗАЯВА про випадок булінгу (цькування)

Я, _________________________________________________________________________________________________________

(ПІБ заявника, за наявності) повідомляю про випадок булінгу (цькування), що стався в межах освітнього середовища ліцею.

1. Дата та час події:_________________________________________________________________________________________

2. Місце події (аудиторія, гуртожиток, подвір’я тощо):_____________________________________________________________

3. Особи, які, на мою думку, причетні до ситуації: (ПІБ передбачуваних кривдників, потерпілих, свідків)__________________________________________________________________________________________________

4. Опис ситуації: (коротко і по суті викладіть, що сталося) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

5. Наявні докази: (переписка, фото/відео, свідки тощо)___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

6. Додаткові відомості / побажання щодо конфіденційності:_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Дата подання:                                                                                  Підпис заявника: